Terdapat 2 kuesioner yang dapat digunakan, bisa diisi salah satu maupun keduanya. Setelah mengisi kuesioner ini dan mengetahui skornya maka Anda akan mendapatkan rekomendasi apakah Anda dalam kondisi sehat atau dalam kondisi membutuhkan pertolongan psikologis.
1. Kuesioner Gangguan Kecemasan Umum - 7 (GAD-7)
| Selama 2 minggu terakhir, seberapa sering Anda terganggu oleh masalah-masalah berikut? (Pilih salah satu jawaban) |
Tidak Pernah | Beberapa Hari | Lebih dari separuh waktu yang dimaksud | Hampir setiap hari |
|---|---|---|---|---|
| Merasa gelisah, cemas atau amat tegang | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Tidak mampu menghentikan atau mengendalikan rasa khawatir |
0 | 1 | 2 | 3 |
| Terlalu mengkhawatirkan berbagai hal | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Sulit untuk santai | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Sangat gelisah sehingga sulit untuk duduk diam | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Menjadi mudah jengkel atau lekas marah | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Merasa takut seolah-olah sesuatu yang mengerikan mungkin terjadi |
0 | 1 | 2 | 3 |
| Skor |
Sumber: Kroenke K, Spitzer R.L, William, J.B, 2001[3]
Penilaian dilakukan dengan menambah seluruh jawaban yang dipilih pada kuesioner. Hasil dari penjumlahan mempunyai arti klinis dan rekomendasi terapi berikut ini:
- Skor 0-9 : Belum memerlukan pemeriksaan ataupun konseling psikologis
- Skor 10-21 : Memerlukan pemeriksaan dan konseling psikologis
2. Kuesioner Kesehatan Pasien - 9 (PHQ- 9)
| Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering Anda terganggu oleh masalah-masalah berikut? Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai. | Tidak Pernah | Beberapa hari |
Lebih dari separuh waktu yang dimaksud |
Hampir setiap hari |
| Kurang berminat atau bergairah dalam melakukan apapun | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Merasa murung, sedih, atau putus asa | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Sulit tidur/mudah terbangun, atau terlalu banyak tidur | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Merasa lelah atau kurang bertenaga | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Kurang nafsu makan atau terlalu banyak makan | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Kurang percaya diri — atau merasa bahwa Anda adalah orang yang gagal atau telah mengecewakan diri sendiri atau keluarga | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Sulit berkonsentrasi pada sesuatu, misalnya membaca koran atau menonton televisi. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Bergerak atau berbicara sangat lambat sehingga orang lain memperhatikannya. Atau sebaliknya; merasa resah atau gelisah sehingga Anda lebih sering bergerak dari biasanya. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Merasa lebih baik mati atau ingin melukai diri sendiri dengan cara apapun. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Skor |
Sumber: Kroenke K, Spitzer R.L, William, J.B, 2001[3]
Penilaian dilakukan dengan menambah seluruh jawaban yang dipilih pada kuesioner. Hasil dari penjumlahan mempunyai arti klinis dan rekomendasi terapi berikut ini:
- Skor 0 – 14 : Belum memerlukan konseling psikologi
- Skor 15 – ≥ 20 : Memerlukan pemeriksaan dan konseling psikologis